:
         
Naam
:
Voorletters :
Adres
:
Huisnummer :
Postcode 
:
Woonplaats :
Emailadres :

 

Gezins-samenstelling. (ook voorletters vermelden)

                 
Lid 1 Dhr/mevr  
:
  geb.datum
:
 
         
 
   
Lid 2 Dhr/mevr
:
  geb.datum
:
             
Kinderen
1. Naam : M/V: Geb. datum :
2. Naam : M/V: Geb. datum :
3. Naam : M/V: Geb. datum :
4. Naam : M/V: Geb. datum :
           

Incassomachtiging
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Uitvaartvereniging Den Ham eo om doorlopende incasso opdrachten te sturen naar uw bank om het contributie-bedrag van uw rekening af te schrijven. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. (vraag uw bank naar de voorwaarden).

Contributie per jaar/ half jaar van de hieronder vermelde IBAN rek. nummer afschrijven

Naam :
Ibanrekeningnummer :

 

Datum,   Handtekening,
  _____________________